Suatu hari semasa saya seorang medical MO yang menerima rujukan kes daripada jabatan kecemasan. Saya ada menerima satu rujukan kes.
Pesakit berumur 71 tahun.
Dia tinggal bersama isteri kat rumah.
Anak-anak semua sudah besar dan tidak tinggal bersama.
Pesakit ini baru je keluar wad seminggu lepas. Sebelum ni masuk wad disebabkan hypertensive encephalopathies. Masa keluar wad, pesakit dah ok. GCS penuh, ADL semi dependant. Boleh la jalan sendiri walaupun menggunakan walking stick. Makan minum no hal sendiri boleh. Ke tandas sendiri pun boleh.
Dia ini juga mempunyai sejarah penyakit:
Kencing manis pakai insulin
Darah tinggi
Rosak buah pinggang tahap 4
masih belum ada pelan untuk dialisis
Jantung tersumbat
Saluran darah tersumbat
Sejarah kemasukan ke hospital disebabkan sawan selepas strok
Masuk dulu kat hospital Sabah, pernah ambil ubat sawan T. Epilim 200mg BD
Pastu pesakit kembali ke semenanjung, ubat sawan berhenti makan. Berhenti sebab katanya doktor kat semenanjung suruh berhenti makan, sebab betul keluarga tak pasti.
Sejarah kemasukan ke dalam wad disebabkan hypertensive encephalopathies.
Ceritanya,
Sejak keluar wad aritu. Pesakit ada alami gejala batuk sekejap-sekejap. Tak teruk batuk tu, tapi ada la sampai buat dada sakit namun tidur tak terganggu. Sesak nafas pun takda. Kira batuk masalah kecil bukan isu besar.
Pesakit juga turut menggalami berak hitam sejak keluar wad. Tak pasti najis berdarah merah atau tidak, yang pasti najis warna hitam macam warna rambut. Tapi tak banyak pun najis hitam tu keluar. Sikit-sikit ada, sikit sikit takda. Ini pun dikira masalah kecil bukan masalah besar.
Isu besar yang utamanya bermula dalam anggaran 4 hari yang lalu sebelum datang ke kecemasan.
4 hari yang lalu, pesakit ada datang kecemasan dengan sebab muka senget sebelah.
Muka senget sebelah. Itu sahaja alasan dia datang ke wad kecemasan. Takde alasan lain. Sakit kepala ke, muntah2 ke, tak leh jalan ke, badan lemah ke, semua tu takde.
Pesakit diletakkan di zon hijau.
Waktu tu, doktor kat kecemasan periksa kata semua normal sahaja. Doktor tersebut ada mengambil sejarah keadaan sakit semasa, buat pemeriksaan fizikal dan ujian darah sahaja. Tiada ujian-ujian lain. Setelah semua normal, pesakit disuruh pulang.
Namun, apabila pulang ke rumah keadaan pesakit semakin bertambah teruk.
Keesokannya, pesakit mula tak boleh bercakap-bercakap. Hanya sekadar angguk dan geleng kepala je apabila isteri tanya. Sedihnya, isterinya tak bawa balik ke hospital disebabkan semalam waktu jumpa doktor tu, doktor cakap semua baik-baik sahaja. Walaupun nampak keadaan pesakit sedikit merosot, isterinya percaya keadaan suaminya itu hanya sementara dan akan kembali pulih.
Isteri pesakit tersebut berumur dalam likungan 70-an. Sudah berumur namun masih gagah melakukan tugas hakiki sebagai seorang isteri. Keupayaan badannya ibaratkan mereka yang masih berumur linkungan 40-an.
Tak lama selepas itu, keadaan pesakit tidak menunjukkan tanda-tanda untuk kembali pulih. Pesakit kini hanya terlantar di katil, tidak bergerak, tidak bercakap. Demam tiada, nafas pun masih biasa. Buang air besar dan kecil terpaksa pakai pampers sahaja. Pesakit kini nampak sangat tidak bermaya. Hendak makan pun perlu disuap ke mulut. Nasib baik tiada tersedak batuk semasa disuap.
Beberapa hari selepas itu, pesakit mula menggalami demam dan waktu inilah si isteri mula rasa sedikit bimbang. Suhu badan di rumah 38-39 darjah selsius. Demam tidaklah berpanjangan sehari. Demam timbul sekejap-sekejap.
Hari kedua demam, pesakit mula alami simptoms sawan. Kedua-kedua belah tangan bergetar-getar dalam satu tempoh masa dan berhenti dengan sendirinya. Dalam satu hari banyak juga la episod getaran tangan-tangan ni. Selalunya setiap episod mengambil masa 5-10 saat sahaja. Namun kerap berlaku.
Apabila sudah berkali-kali dilihat pesakit mempunyai pergerakan tangan yang tak normal, isteri pesakit bergegas membawa suaminya ke hospital balik.
Setibanya dihospital, sekali lagi pesakit mengalami episod pergerakan tangan yang berulang-berulang. Kali ini tempohnya lagi lama, iaitu selama lebih kurang 30 minit. Pada masa yang sama, bukan sahaja tangan yang mempunyai pergerakan tersebut tapi satu anggota badan. GTC (Sawan menyeluruh) ! Terus dibagi IV Valium 10 mg stat di kecemasan. Pesakit dibawa ke zon merah.
Sawan tidak berhenti setelah dibagi IV Valium. Doktor kecemasan bagi pula IV phenytoin loading 15mg/kg stat. Tak jalan juga. Sawan masih berlaku.
Bila dua-dua ubat ini tak jalan. Waktu ni la ED mula ganggu merujuk aku. Rujuk kepada medical untuk authorisation of phenobarbitone. Rupa-rupanya ubat phenobarbitone memerlukan kelulusan daripada jabatan medical baru farmasi bagi. Pelik tapi itulah peraturan yang telah ditetapkan, katanya.
Aku pandang pesakit ni dari jauh, waktu ini aku hanyalah MO medical yang sedang melihat kes rujukan yang lain. Masih belum tahu apa-apa cerita pasal pesakit ini. Aku nampak jerky movements bilateral upper limbs tak henti henti. GCS E4V1M5. Sawan menyeluruh tak henti-henti tapi mereka dari jabatan kecemasan mula-mula tak mahu masukkan tiub pernafasan untuk pesakit. Alasannya, GCS masih OK. Mungkin mereka nak tunggu GCS tak okay baru nak intubate kut. Tak mengapalah, ku fikir. Yang penting sekarang kena hentikan sawan tersebut.
Aku tak tahu jalan cerita pesakit dari awal. Pendek kata yang hanya aku tahu pesakit dengan ada sawan, dua ubat sebelum ni tak jalan dan memerlukan phenobarbitone. Aku terus capai phone dan buat panggilan kepada pakar perubatan oncall. Hanya pakar sahaja mempunyai kuasa untuk meluluskan ubat-ubat seperti ni.
'Hello Dr, nak minta authorise ubat phenobarbitone untuk patient satu kat resus ni boleh? GTC tak henti-henti ni. ED da bagi Valium dengan phenytoin tapi tak jalan. Patient nama sekian sekian' – aku.
'Eh, ED tak boleh authorise sendiri ke? Kenapa nak medical juga?' - Pakar oncall tertanya-tanya.
'Tak tahu. Memang diorang cakap camtu. Farmasi yang bagitahu. Jadi saya ikut je la.'- aku.
'Ok'. - jawab pakar tersebut ringkas.
'Thanks Dr'. - balas aku.
Sebaik sahaja panggilan telefon diputuskan, terus aku menelefon farmasi untuk beritahu kelulusan sudah dibagi. Aku ingat ubat boleh terus dapat sebaik sahaja mendapat kelulusan pakar, namun tidak. Ubat tersebut perlu disediakan oleh farmasi terlebih dahulu. Sejam dua jam kemudian baru ubat diterima. Sepanjang menunggu ubat disediakan sepanjang itulah pesakit ni masih mempunyai sawan. Tak henti-henti tangan kaki bergerak-gerak.
Sambil-sambil tunggu ubat phenobarbitone ni siap, aku ambil kesempatan yang ada untuk menanya sejarah keadaaan pesakit dari awal sehingga dia sakit begini daripada si isteri. Tak banyak info tambahan yang kudapat, kebanyakan seperti info yang dibagi sama sahaja yang kutulis di atas. Setelah mendapat info keadaan dan sejarah keadaan pesakit secukupnya, aku pergi memeriksa pesakit.
Pesakit dalam keadaan separa sedar. E4V1M5. Anak mata dua-dua ada respons yang bagus kepada cahaya.
Tekanan darah: 120/93
Nadi: 88
Paras oksigen: 100% on HFM
Suhu: 36.7
U/O: CBD tak pasang-pasang dari awal sampai tengah hari. Bila dah tengah hari baru pasang, nasib ada juga la air kencing keluar dalam 500cc melalui tiub kencing tu.
Paru-paru: Jelas
Jantung: S1S2 didengari, tiada murmur.
Abdomen: Lembut, tak kembung.
Pemeriksaan terhadap CNS tak dapat dilakukan.
Jam 3.00 petang baru buat CT brain, itupun selepas dapat bekalan phenobarbitone. Sawan perlu diberhentikan terlebih dahulu sebelum membuat CT brain.
CT brain: Tiada pendarahan dalam otak. Multifokal infarct dengan cerebral atrophy je. (Bukan berdasarkan laporan formal CT)
Oh, terlupa juga nak diceritakan bahawa sakit juga mempunyai kandungan gula yang tinggi dalam badan. DXT high. Tengok-tengok HHS rupanya. Fixed scale insulin dimulakan. IVD tak diberi dengan penuh waspada kerana pesakit mempunyai had jumlah air harian sebanyak 800cc sehari sahaja.
Melihat kepada keputusan CT brain, aku sekali lagi membincangkan kes ini dengan pakar. Pakar suruh masukkan tiub pernafasan dan rujuk kepada doktor bius untuk ventilator. Aku pun rujukkan kes ini kepada doktor bius, doktor bius menyarankan untuk NAR pesakit ini kerana mempunyai pelbagai latar belakang kes penyakit serta dengan keadaan yang tenat.
Bagiku, pesakit masih belum memerlukan NAR. Hal ini kerana pesakit dalam keadaan elok beberapa hari lepas dan isu utamanya sekarang adalah sawan, yang boleh dihentikan dengan ubat. Aku tak NAR pesakit ini.
Kenapa mahu NAR?
Gambaran X-ray dada: Jantung sedikit bengkak. Takde chronic lungs changes/ effusion.
ECG: Sinus bradycardia sikit. Tapi takde ischemic changes/ LVH strain pattern.
Keluaran air kencing: Bagus
AKI? (eGFR 7): Walaupun bacaan egfr sangat rendah, tapi kalau air kencing ada keluar dengan vbg takde acidosis, bacaan buah pinggang kita boleh monitor dari hari ke hari. Kemungkinan AKI disebabkan dehydration.
CT brain: Tiada pendarahan otak/ strok terbaru.
Takkanlah disebabkan sawan yang berpanjangan yang tak henti henti, GCS recovery lemah buat masa sekarang, sudah mahu NAR?
Pakar Perubatan juga tidak bersetuju dengan keputusan untuk NAR. Sebabnya, pesakit sebelum ini dalam keadaan yang sangat bagus dan tempoh durasi sejarah kesakitan kali ini adalah pendek. Hanya beberapa hari sahaja, keadaan pesakit merosot ketahap sekarang.
Aku hanya berbincang dengan isteri pesakit tentang keadaan semasa pesakit. Keadaan yang tenat, faktor usia dan latar belakang kepelbagaian penyakit, serta jangkaan-jangkaan keadaan pesakit apabila dimasukkan ke dalam wad. Keadaan pesakit mungkin akan lebih merosot dan memerlukan CPR dan sebagainya. Namun, aku tidak terus NARkan pesakit. Aku bagi ruang kepada isteri pesakit untuk berfikir dahulu. Pada waktu ini, isteri pesakit tidak dapat membuat apa-apa keputusan melainkan mengatakan dirinya mahu rawatan yang terbaik kepada suaminya. Rawatan yang terbaik...apakah yang dimaksudkan dengan rawatan yang terbaik? Fikirku.
Apabila doktor bius datang menjumpai isteri pesakit, doktor bius tersebut berbincang lagi tentang status resuscitation untuk pesakit. Akhirnya doktor bius berjaya mengesyorkan untuk NAR.
Justifikasi doktor bius:
1. Pesakit dijangka memerlukan tempoh tube pernafasan yang agak lama.
2. Pesakit nanti mungkin memerlukan trachy. Sanggupkah isterinya mahu menjaga penjagaan trachy. Selama ini, isteri hanya tinggal dengan suami dirumah tanpa anak-anak tinggal bersama.
3. Keperluan dialisis. Pesakit mempunyai latar belakang penyakit buah pinggang kronik. Sekarang bacaan EGFR masuk kepada angka 7. Ada keberangkalian, buah pinggang akan gagal sepenuhnya dan memerlukan dialisis.
4. Keadaan sepsis yang lebih teruk.
5. Latar belakang masalah jantung. Pesakit mungkin akan mendapat serangan jantung di dalam wad dan jantung berhenti.
6. Usia yang lanjut dan tidak disarankan untuk CPR. Umur dah 70 tahun ke atas, mahukah ahli keluarga melihat dada pesakit ditekan-tekan untuk mengembalikan fungsi jantung sekiranya jantung berhenti. CPR tidak menjamin jantung akan kembali berfungsi seperti asalnya, dan pesakit boleh menerima komplikasi CPR seperti retak tulang dada.
Doktor bius pada pendapat bahawa pesakit bukanlah calon yang sesuai untuk resusitasi aktif.
NAR atau resusitasi aktif. Kedua-duanya mempunyai sebab masing-masing. Jika anda di tempat saya, seorang doktor perubatan yang sedang menghadapi kes ini. Adakah anda akan memberi resusitasi aktif atau resusitasi tidak aktif (NAR)?
Diagnosis yang ku tulis untuk pesakit:
Status epilepticus with underlying post infarct seizure
Sepsis cover for HAP
HHS
Acute on CKD
