Doktor kontrak dan COVID-19.

Saya merupakan seorang doktor kontrak UD-41, berkhidmat di Jabatan Perubatan Am di sebuah Hospital kerajaan di Selangor. Apa yang saya kongsi ini adalah penggalaman saya semenjak bulan Jan 2020 sehingga sekarang bulan 10 2020.

Sebelum PKP bermula, kami sudah pun mempunyai wad saringan COVID di hospital, iaitu wad SARI. Wad SARI bukanlah wad rawatan COVID-19, ia adalah wad saringan. Mereka yang bergejala dan mempunyai simptom-simptom sistem pernafasan seperti batuk, sukar bernafas dan sakit dada mungkin akan ditempatkan ke dalam wad ini setelah mendapat keputusan pakar. Di awal kehadiran COVID-19, rata-rata ahli perubatan dan kesihatan seluruh dunia masih kekurangan data dan pengetahuan tentang penyakit ini. Maka, tidak hairanlah mereka yang mempunyai penyakit paru-paru kronik seperti COPD/ Asthma ditempatkan ke dalam wad SARI ini. Sekiranya mereka positif ujian COVID-19, barulah mereka akan ditempatkan ke dalam wad COVID-19, yang telah pun dikhaskan tempatnya seperti di Hospital Sungai Buloh.

PKP bermula di bulan 3, kebanyakan rakyat-rakyat Malaysia terpaksa 'berehat' di rumah bagi mengekang perebakan wabak COVID-19. Hanya segelintir terpaksa terus bekerja bagi meghadapi wabak ini. Polis dan tentera diarahakan menjaga sempadan daerah dan negeri. Petugas kesihatan terus berkerja tanpa cuti. Cuti dibekukan sewaktu PKP. Saya sebagai pegawai perubatan kontrak UD41 masih meneruskan khidmat sewaktu PKP berjalan sambil membaca luahan-luahan MukaBuku kawan-kawan seusia yang terpaksa direhatkan di rumah mereka.

Sepanjang musim PKP, cara pengendalian kehadiran pesakit ke hospital juga turut berubah sesuai dengan keadaan wabak semasa. Pesakit yang datang ke kecemasan disaring suhu mereka. Mereka yang bergejala demam serta mempunyai risiko jangkitan COVID-19 akan diasingkan ke zon respi merah. Zon merah kini dibahagi kepada dua, zon merah bukan respi dan zon merah respi, berbanding dulu yang mana zon merah hanya mempunyai satu zon sahaja. Mereka yang begejala simptom pernafasan batuk, susah nafas, gambaran X-ray paru-paru yang buruk serta bacaan lympocytes rendah bawah 2 besar mungkin akan diletakkan ke zon merah respi. Contoh, mereka yang mempunyai penyakit jantung paru-paru berair, asthma/COPD, dan jangkitan kuman pada paru-paru.

Zon respi merah, apabila seseorang petugas kesihatan ingin memasukinya perlu menukar pakaian scrub terlebih dahulu. Selepas itu, perlu memakai set PPE sebelum berjumpa dengan pesakit. Bayangkan, saya merupakan seorang pegawai perubatan di Jabatan Perubatan Am yang menerima rujukan kes daripada kedua-dua zon merah ini, sama ada zon merah bukan respi atau zon merah respi terpaksa berulang alik dan kerap menukar pakai set PPE ini. Mula-mula, perbuatan ini terasa beban dan mengambil masa, namun lama-lama alah tegal biasa. Sudah menjadi kelaziman apabila ingin memasuki zon merah respi. Memakai set PPE bukan lagi satu perkara besar yang membebankan. Tak enaknya memakai PPE adalah kerana sukar memakai steteskop dan ingin mendengar bunyi paru-paru pesakit.

Itu di kecemasan sahaja. Di wad pula, pesakit tidak lagi dapat menerima kunjungan pelawat yang ramai, hanya cukup satu orang pada satu masa. Itu pun pada waktu yang tertentu dan lama kelamaan hanya mereka yang betul betul tenat sahaja boleh diiringi oleh seorang pelawat. Pesakit yang tidak kritikal dan stabil tidak dibenarkan mempunyai sebarang pelawat.

Saya juga ingin berkongsi penggalaman menjaga Wad SARI. Saya menjaga wad ini sewaktu PKP dijalankan. Mulanya, terdapat dua buah wad dikhususkan untuk meletakkan pesakit SARI. Saya berpeluang menjaga wad ini di siang hari dan juga pernah menjaga kedua-dua wad sari waktu oncall seorang diri. Di waktu siang, dua-dua wad ini dijaga oleh dua orang Medical Officer setiap wad. Jumlah Medical Officer bertanggungjawab untuk menjaga wad SARI adalah 4 orang di siang hari. Disebabkan waktu ini COVID-19 masih perkara baru, maka ramailah jumlah pesakit SARI disetiap wad ini. Wad SARI ini hanya dijaga oleh MO dan tiada HO. Kerja clerking, ambil darah, pengambilan sampel sapuan COVID-19 daripada rongga hidung-mulut dan rondaan pesakit dilakukan sepenuhnya oleh MO. Setiap pesakit pula dihadkan untuk rondaan pemeriksaan kepada sekali sehari, melainkan pesakit dalam keadaan tidak stabil dan memerlukan pemeriksaan yang lebih kerap.

Ada sekali waktu saya oncall wad SARI, saya perlu menjaga dua buah wad sari dan kedua-duanya memang penuh dengan pesakit SARI. Sememangnya tak menang tangan saya menjalankan tugas di waktu itu, sampaikan ada pesakit yang saya terlupa menulis clerking admission. Saya hanya perasan apabila kawan yang bertugas di waktu pagi menegur yang saya masih belum menulis apa-apa di fail pesakit tersebut. Walaubagaimanapun, saya telah pun mengambil ujian sapuan rongga hidung dan tekak untuk saringan COVID-19 serta memeriksa pesakit tersebut di malam sebelumnya.

Saya berkhidmat di wad SARI selama lebih kurang dua bulan, di waktu gelombang pertama COVID-19. Lama-kelamaan kes COVID-19 semakin kurang di Malaysia selepas PKP dan makin kurang pesakit dimasukkan ke dalam wad SARI. Satu wad SARI ditutup dan hanya satu sahaja yang masih berfungsi. Mereka yang berkhidmat di wad SARI pada waktu ini amatlah beruntung disebabkan kurang pesakit dan kurang beban kerja.

Sepanjang saya menjaga wad sari, saya belum pernah betul-betul berhadapan dengan pesakit positif COVID-19. Semua pesakit yang saya hadapi adalah negatif ujian saringan COVID-19. Ada beberapa kalangan kawan saya yang turut menjaga wad SARI pernah mendapat pesakit positif ujian COVID-19. Pesakit yang positif akan dihantar ke Hospital Sungai Buloh untuk rawatan yang selanjutnya. Tak ramai yang positif COVID-19. Saya kira, tak sampai 5 kes pesakit positif COVID-19 sepanjang saya menjaga wad SARI.

Dalam musim wabak COVID-19 ini, mereka yang bertugas di jabatan Perubatan Am akan terasa kesibukan disebabkan wabak ini. Hal ini kerana wad SARI adalah bawah jagaan jabatan Perubatan Am. Tak kesemua pegawai perubatan atau staf-staf di hospital terlibat dengan jagaan wad SARI atau pengurusan COVID-19. Mereka yang berada di Jabatan Pembedahan, Orthopediks atau jabatan lain sebenarnya kurang beban kerja berbanding kebiasaannya. Sewaktu permulaan PKP, kes-kes pembedahan elektif dan tak kritikal telah ditunda. Hanya kes-kes kecemasan sahaja pembedahan dilakukan. Jumlah pesakit di klinik juga dihadkan jumlahnya untuk satu hari berbanding sebelum waktu wabak COVID-19. Akhirnya, mereka yang tidak terlibat dengan sebarang aktiviti SARI/COVID-19 dapat menikmati ruang masa kosong yang ada untuk aktiviti-aktiviti lain.

Satu perkara yang tidak enak dilalui semasa musim wabak COVID-19 ini ialah terdapat segelintir daripada mereka yang mengambil kesempatan dengan keadaan semasa. Saya tidak mahu mengulas dengan lebih lanjut mengenai perkara ini, cukup memberi sedikit contoh sahaja. Contoh, pesakit daripada wad jabatan tertentu meminta untuk pesakitnya disaring dan dimasukkan ke dalam wad SARI walhal pesakit tersebut terang-terang bukan kes SARI/COVID-19. Pesakit ini bila diletakkan di dalam wad SARI akan berada di bawah jagaan pegawai perubatan yang bertanggungjawab menjaga wad SARI. Pegawai perubatan daripada jabatan asal pesakit ini kadang-kadang mengambil sikap lepas tangan tidak datang menjenguk periksa keadaan pesakit mereka. Alasan yang dibagi adalah bagi mengurangkan kadar risiko jangkitan COVID-19 dalam kalangan pekerja kesihatan. Saya yang menjaga wad SARI terpaksa menjaga pesakit-pesakit ini, dan kadangkala keluhan pesakit berkenaan penyakit yang dialaminya adalah luar daripada skop tugasan jabatan saya sendiri. Namun, nasib baik tak banyak kes-kes seperti ini dimasukkan ke dalam wad SARI. Hanya terdapat satu dua tiga kes sahaja, tapi sudah cukup membuatkan kami yang menjaga wad SARI berasa tidak puas hati.

Pahit manis menjaga wad SARI sedikit terubat dengan imbuhan elaun yang diberikan oleh kerajaan iaitu sebanyak rm 600 sebulan. Pada mulanya, hanya mereka yang betul-betul bekerja melebihi 15 hari berhadapan dengan kes SARI sahaja yang layak menerima sepenuhnya imbuhan ini. Staf hospital yang berada di wad biasa hanya menerima separuh elaun ini. Ada juga isu-isu setengah staf dikatakan tidak layak menerima imbuhan elaun ini disebabkan faktor-faktor tertentu. Kelakarnya juga, ada juga jabatan lain yang tidak membuat sebarang kerja berkaitan COVID-19/SARI turut ingin memohon untuk mendapatkan elaun ini. Akhirnya, sekarang telah diputuskan jabatan tertentu sahaja yang layak memohon imbuhan elaun ini seperti mereka di Jabatan Kecemasan, Perubatan Am dan mereka di khemah ujian saringan COVID-19.

COVID-19 dijangka akan berkekalan selama bertahun-tahun dan rawatan yang efektif masih dalam kajian. Buat masa ini, rawatan COVID-19 terhad kepada rawatan simptomatik dan bertujuan memantau keadaan dan mengstabilkan keadaan pesakit sahaja. Apa-apa pun, saya mengharapkan yang terbaik kepada semua orang supaya dielakkan daripada berhadapan dengan wabak ini. Semoga satu hari nanti terdapat satu rawatan yang efektif dan wabak-19 akan menjadi sejarah kepada kita semua.

Resus aktif atau resus tak aktif (NAR)?

Suatu hari semasa saya seorang medical MO yang menerima rujukan kes daripada jabatan kecemasan. Saya ada menerima satu rujukan kes.

Pesakit berumur 71 tahun.

Dia tinggal bersama isteri kat rumah.

Anak-anak semua sudah besar dan tidak tinggal bersama.

Pesakit ini baru je keluar wad seminggu lepas. Sebelum ni masuk wad disebabkan hypertensive encephalopathies. Masa keluar wad, pesakit dah ok. GCS penuh, ADL semi dependant. Boleh la jalan sendiri walaupun menggunakan walking stick. Makan minum no hal sendiri boleh. Ke tandas sendiri pun boleh.

Dia ini juga mempunyai sejarah penyakit:

1. Kencing manis pakai insulin

2. Darah tinggi

3. Rosak buah pinggang tahap 4

   1. masih belum ada pelan untuk dialisis

4. Jantung tersumbat

5. Saluran darah tersumbat

6. Sejarah kemasukan ke hospital disebabkan sawan selepas strok

   1. Masuk dulu kat hospital Sabah, pernah ambil ubat sawan T. Epilim 200mg BD

   2. Pastu pesakit kembali ke semenanjung, ubat sawan berhenti makan. Berhenti sebab katanya doktor kat semenanjung suruh berhenti makan, sebab betul keluarga tak pasti.

7. Sejarah kemasukan ke dalam wad disebabkan hypertensive encephalopathies.

Ceritanya,

Sejak keluar wad aritu. Pesakit ada alami gejala batuk sekejap-sekejap. Tak teruk batuk tu, tapi ada la sampai buat dada sakit namun tidur tak terganggu. Sesak nafas pun takda. Kira batuk masalah kecil bukan isu besar.

Pesakit juga turut menggalami berak hitam sejak keluar wad. Tak pasti najis berdarah merah atau tidak, yang pasti najis warna hitam macam warna rambut. Tapi tak banyak pun najis hitam tu keluar. Sikit-sikit ada, sikit sikit takda. Ini pun dikira masalah kecil bukan masalah besar.

Isu besar yang utamanya bermula dalam anggaran 4 hari yang lalu sebelum datang ke kecemasan.

4 hari yang lalu, pesakit ada datang kecemasan dengan sebab muka senget sebelah.

Muka senget sebelah. Itu sahaja alasan dia datang ke wad kecemasan. Takde alasan lain. Sakit kepala ke, muntah2 ke, tak leh jalan ke, badan lemah ke, semua tu takde.

Pesakit diletakkan di zon hijau.

Waktu tu, doktor kat kecemasan periksa kata semua normal sahaja. Doktor tersebut ada mengambil sejarah keadaan sakit semasa, buat pemeriksaan fizikal dan ujian darah sahaja. Tiada ujian-ujian lain. Setelah semua normal, pesakit disuruh pulang.

Namun, apabila pulang ke rumah keadaan pesakit semakin bertambah teruk.

Keesokannya, pesakit mula tak boleh bercakap-bercakap. Hanya sekadar angguk dan geleng kepala je apabila isteri tanya. Sedihnya, isterinya tak bawa balik ke hospital disebabkan semalam waktu jumpa doktor tu, doktor cakap semua baik-baik sahaja. Walaupun nampak keadaan pesakit sedikit merosot, isterinya percaya keadaan suaminya itu hanya sementara dan akan kembali pulih.

Isteri pesakit tersebut berumur dalam likungan 70-an. Sudah berumur namun masih gagah melakukan tugas hakiki sebagai seorang isteri. Keupayaan badannya ibaratkan mereka yang masih berumur linkungan 40-an.

Tak lama selepas itu, keadaan pesakit tidak menunjukkan tanda-tanda untuk kembali pulih. Pesakit kini hanya terlantar di katil, tidak bergerak, tidak bercakap. Demam tiada, nafas pun masih biasa. Buang air besar dan kecil terpaksa pakai pampers sahaja. Pesakit kini nampak sangat tidak bermaya. Hendak makan pun perlu disuap ke mulut. Nasib baik tiada tersedak batuk semasa disuap.

Beberapa hari selepas itu, pesakit mula menggalami demam dan waktu inilah si isteri mula rasa sedikit bimbang. Suhu badan di rumah 38-39 darjah selsius. Demam tidaklah berpanjangan sehari. Demam timbul sekejap-sekejap.

Hari kedua demam, pesakit mula alami simptoms sawan. Kedua-kedua belah tangan bergetar-getar dalam satu tempoh masa dan berhenti dengan sendirinya. Dalam satu hari banyak juga la episod getaran tangan-tangan ni. Selalunya setiap episod mengambil masa 5-10 saat sahaja. Namun kerap berlaku.

Apabila sudah berkali-kali dilihat pesakit mempunyai pergerakan tangan yang tak normal, isteri pesakit bergegas membawa suaminya ke hospital balik.

Setibanya dihospital, sekali lagi pesakit mengalami episod pergerakan tangan yang berulang-berulang. Kali ini tempohnya lagi lama, iaitu selama lebih kurang 30 minit. Pada masa yang sama, bukan sahaja tangan yang mempunyai pergerakan tersebut tapi satu anggota badan. GTC (Sawan menyeluruh) ! Terus dibagi IV Valium 10 mg stat di kecemasan. Pesakit dibawa ke zon merah.

Sawan tidak berhenti setelah dibagi IV Valium. Doktor kecemasan bagi pula IV phenytoin loading 15mg/kg stat. Tak jalan juga. Sawan masih berlaku.

Bila dua-dua ubat ini tak jalan. Waktu ni la ED mula ganggu merujuk aku. Rujuk kepada medical untuk authorisation of phenobarbitone. Rupa-rupanya ubat phenobarbitone memerlukan kelulusan daripada jabatan medical baru farmasi bagi. Pelik tapi itulah peraturan yang telah ditetapkan, katanya.

Aku pandang pesakit ni dari jauh, waktu ini aku hanyalah MO medical yang sedang melihat kes rujukan yang lain. Masih belum tahu apa-apa cerita pasal pesakit ini. Aku nampak jerky movements bilateral upper limbs tak henti henti. GCS E4V1M5. Sawan menyeluruh tak henti-henti tapi mereka dari jabatan kecemasan mula-mula tak mahu masukkan tiub pernafasan untuk pesakit. Alasannya, GCS masih OK. Mungkin mereka nak tunggu GCS tak okay baru nak intubate kut. Tak mengapalah, ku fikir. Yang penting sekarang kena hentikan sawan tersebut.

Aku tak tahu jalan cerita pesakit dari awal. Pendek kata yang hanya aku tahu pesakit dengan ada sawan, dua ubat sebelum ni tak jalan dan memerlukan phenobarbitone. Aku terus capai phone dan buat panggilan kepada pakar perubatan oncall. Hanya pakar sahaja mempunyai kuasa untuk meluluskan ubat-ubat seperti ni.

'Hello Dr, nak minta authorise ubat phenobarbitone untuk patient satu kat resus ni boleh? GTC tak henti-henti ni. ED da bagi Valium dengan phenytoin tapi tak jalan. Patient nama sekian sekian' – aku.

'Eh, ED tak boleh authorise sendiri ke? Kenapa nak medical juga?' - Pakar oncall tertanya-tanya.

'Tak tahu. Memang diorang cakap camtu. Farmasi yang bagitahu. Jadi saya ikut je la.'- aku.

'Ok'. - jawab pakar tersebut ringkas.

'Thanks Dr'. - balas aku.

Sebaik sahaja panggilan telefon diputuskan, terus aku menelefon farmasi untuk beritahu kelulusan sudah dibagi. Aku ingat ubat boleh terus dapat sebaik sahaja mendapat kelulusan pakar, namun tidak. Ubat tersebut perlu disediakan oleh farmasi terlebih dahulu. Sejam dua jam kemudian baru ubat diterima. Sepanjang menunggu ubat disediakan sepanjang itulah pesakit ni masih mempunyai sawan. Tak henti-henti tangan kaki bergerak-gerak.

Sambil-sambil tunggu ubat phenobarbitone ni siap, aku ambil kesempatan yang ada untuk menanya sejarah keadaaan pesakit dari awal sehingga dia sakit begini daripada si isteri. Tak banyak info tambahan yang kudapat, kebanyakan seperti info yang dibagi sama sahaja yang kutulis di atas. Setelah mendapat info keadaan dan sejarah keadaan pesakit secukupnya, aku pergi memeriksa pesakit.

Pesakit dalam keadaan separa sedar. E4V1M5. Anak mata dua-dua ada respons yang bagus kepada cahaya.

Tekanan darah: 120/93

Nadi: 88

Paras oksigen: 100% on HFM

Suhu: 36.7

U/O: CBD tak pasang-pasang dari awal sampai tengah hari. Bila dah tengah hari baru pasang, nasib ada juga la air kencing keluar dalam 500cc melalui tiub kencing tu.

Paru-paru: Jelas

Jantung: S1S2 didengari, tiada murmur.

Abdomen: Lembut, tak kembung.

Pemeriksaan terhadap CNS tak dapat dilakukan.

Jam 3.00 petang baru buat CT brain, itupun selepas dapat bekalan phenobarbitone. Sawan perlu diberhentikan terlebih dahulu sebelum membuat CT brain.

CT brain: Tiada pendarahan dalam otak. Multifokal infarct dengan cerebral atrophy je. (Bukan berdasarkan laporan formal CT)

Oh, terlupa juga nak diceritakan bahawa sakit juga mempunyai kandungan gula yang tinggi dalam badan. DXT high. Tengok-tengok HHS rupanya. Fixed scale insulin dimulakan. IVD tak diberi dengan penuh waspada kerana pesakit mempunyai had jumlah air harian sebanyak 800cc sehari sahaja.

Melihat kepada keputusan CT brain, aku sekali lagi membincangkan kes ini dengan pakar. Pakar suruh masukkan tiub pernafasan dan rujuk kepada doktor bius untuk ventilator. Aku pun rujukkan kes ini kepada doktor bius, doktor bius menyarankan untuk NAR pesakit ini kerana mempunyai pelbagai latar belakang kes penyakit serta dengan keadaan yang tenat.

Bagiku, pesakit masih belum memerlukan NAR. Hal ini kerana pesakit dalam keadaan elok beberapa hari lepas dan isu utamanya sekarang adalah sawan, yang boleh dihentikan dengan ubat. Aku tak NAR pesakit ini.

Kenapa mahu NAR?

Gambaran X-ray dada: Jantung sedikit bengkak. Takde chronic lungs changes/ effusion.

ECG: Sinus bradycardia sikit. Tapi takde ischemic changes/ LVH strain pattern.

Keluaran air kencing: Bagus

AKI? (eGFR 7): Walaupun bacaan egfr sangat rendah, tapi kalau air kencing ada keluar dengan vbg takde acidosis, bacaan buah pinggang kita boleh monitor dari hari ke hari. Kemungkinan AKI disebabkan dehydration.

CT brain: Tiada pendarahan otak/ strok terbaru.

Takkanlah disebabkan sawan yang berpanjangan yang tak henti henti, GCS recovery lemah buat masa sekarang, sudah mahu NAR?

Pakar Perubatan juga tidak bersetuju dengan keputusan untuk NAR. Sebabnya, pesakit sebelum ini dalam keadaan yang sangat bagus dan tempoh durasi sejarah kesakitan kali ini adalah pendek. Hanya beberapa hari sahaja, keadaan pesakit merosot ketahap sekarang.

Aku hanya berbincang dengan isteri pesakit tentang keadaan semasa pesakit. Keadaan yang tenat, faktor usia dan latar belakang kepelbagaian penyakit, serta jangkaan-jangkaan keadaan pesakit apabila dimasukkan ke dalam wad. Keadaan pesakit mungkin akan lebih merosot dan memerlukan CPR dan sebagainya. Namun, aku tidak terus NARkan pesakit. Aku bagi ruang kepada isteri pesakit untuk berfikir dahulu. Pada waktu ini, isteri pesakit tidak dapat membuat apa-apa keputusan melainkan mengatakan dirinya mahu rawatan yang terbaik kepada suaminya. Rawatan yang terbaik...apakah yang dimaksudkan dengan rawatan yang terbaik? Fikirku.

Apabila doktor bius datang menjumpai isteri pesakit, doktor bius tersebut berbincang lagi tentang status resuscitation untuk pesakit. Akhirnya doktor bius berjaya mengesyorkan untuk NAR.

Justifikasi doktor bius:

1. Pesakit dijangka memerlukan tempoh tube pernafasan yang agak lama.

2. Pesakit nanti mungkin memerlukan trachy. Sanggupkah isterinya mahu menjaga penjagaan trachy. Selama ini, isteri hanya tinggal dengan suami dirumah tanpa anak-anak tinggal bersama.

3. Keperluan dialisis. Pesakit mempunyai latar belakang penyakit buah pinggang kronik. Sekarang bacaan EGFR masuk kepada angka 7. Ada keberangkalian, buah pinggang akan gagal sepenuhnya dan memerlukan dialisis.

4. Keadaan sepsis yang lebih teruk.

5. Latar belakang masalah jantung. Pesakit mungkin akan mendapat serangan jantung di dalam wad dan jantung berhenti.

6. Usia yang lanjut dan tidak disarankan untuk CPR. Umur dah 70 tahun ke atas, mahukah ahli keluarga melihat dada pesakit ditekan-tekan untuk mengembalikan fungsi jantung sekiranya jantung berhenti. CPR tidak menjamin jantung akan kembali berfungsi seperti asalnya, dan pesakit boleh menerima komplikasi CPR seperti retak tulang dada.

Doktor bius pada pendapat bahawa pesakit bukanlah calon yang sesuai untuk resusitasi aktif.

NAR atau resusitasi aktif. Kedua-duanya mempunyai sebab masing-masing. Jika anda di tempat saya, seorang doktor perubatan yang sedang menghadapi kes ini. Adakah anda akan memberi resusitasi aktif atau resusitasi tidak aktif (NAR)?

Diagnosis yang ku tulis untuk pesakit:

1. Status epilepticus with underlying post infarct seizure

2. Sepsis cover for HAP

3. HHS

4. Acute on CKD

Kesal. Kecewa.

 Assalamualaikum dan salam sejahtera, 

Hari ini ingin saya akan kongsikan kekesalan yang saya alami semasa bertugas sebagai serang doktor. 

Suatu petang, saya menerima satu rujukan kes daripada jabatan kecemasan. 

Pesakit berusia 45 tahun. Lelaki India. 

Mempunyai sejarah penyakit darah tinggi dan kencing manis, jantung bengkak. 

Dia datang dengan keluhan: 

1. Sukar bernafas 1/7 

- berlaku secara tiba-tiba 

- makin lama makin teruk 

- tak mampu nak bercakap 

- juga mempunyai batuk-batuk bersama kahak putih

2. Bengkak kedua-dua kaki 3/12 

- timbul secara perlahan-lahan 

- makin teruk secara perlahan hari ke hari 

- kaki tak sakit 

- masih boleh berjalan 

Pesakit akur kepada had pengambilan air sehari sebanyak 500CC 

Pesakit patuh dalam mengambil ubat-ubatan

Pesakit tidak mempunyai keluhan; 

Demam 

Sakit dada, jantung laju, berdebar-debar 

Terbangun dari tidur dan sesak nafas pada waktu malam, susah nafas apabila baring terlentang

Sakit perut, perut kembung, sembelit, cirit-birit 

Kencing sakit, kencing berdarah 

Tiada sebarang perhubungan dengan pesakit covid-19 

Pesakit apabila sampai ke unit kecemasan, dia dalam keadaan yang sedar tapi susah bernafas. Dia juga dalam keadaan demam. 

Tekanan darah: 184/ 74 

Nadi: 115 

Suhu: 38.9 

Peratusan oksigen: 84% bawah udara bilik. 

Pemeriksaan fizikal 

Paru-paru: Kurang kemasukan udara di kedua-dua bahagian bawah paru-paru. Krepitasi turut didengari di bahagian bawah paru-paru.  

Jantung: S1S2 didengari. Tiada murmur.  

Perut Lembut, tak sakit. 

Kaki bengkak sampai ke lutut. 

ECG: sinus tachycardia. LVH with strain pattern. 

X-ray paru-paru: Jantung bengkak. Putih di bahagian bawah kedua-dua paru-paru. 

ABG di bawah udara bilik: Tiada acidosis. Hanya kegagalan pernafasan jenis satu. 

Ujian darah FBC: Hb 15, WCC 18, Plt 250 

Ujian darah RP: Urea 7, Creatine 160, Potassium 4, Na 135 

Trop I: 1200 

CK: 320 

Di kecemasan, pesakit diberi 

IV lasix 80 mg stat 

IVI GTN 5 mg/H

Bantuan oksigen CPAP 

Pesakit dapat menerima bantuan oksigen CPAP dengan selesa selama 1 jam. 

Setelah menerima bantuan oksigen CPAP, pesakit dapat bertutur ayat penuh dan kurang sesak nafas. 

Selain itu, air kencing juga keluar sebanyak 1.8L selepas diberi IV lasix. 

Sewaktu saya memeriksa pesakit, pesakit masih sedang menerima bantuan oksigen CPAP. Saya turut menambah untuk rawatan serangan sakit jantung. 

T. Aspirin 300 mg stat dan 150 mg OD 

T. Plavix 300 mg stat dan 75 mg OD 

S/C fondaparinux 2.5mg stat and OD 

Memang saya akui pesakit kelihatan selesa semasa menerima bantuan oksigen CPAP tersebut. Namun, hati ini rasa kurang senang melihat keadaan pesakit yang teruk. Kalau diperhatikan keluhan pesakit sekarang, kita dapat lihat bahawa apa yang dialami oleh pesakit adalah sesuatu yang berlaku dengan cepat. Sel darah putih juga tinggi. Pesakit dalam keadaan sepsis, dan sepsis ini berlaku dalam keadaan yang singkat serta pantas merosotkan keadaan pesakit. 

Setelah satu jam menerima bantuan oksigen CPAP, bantuan oksigen diturunkan kepada venturi mask. Pesakit nampak selesa dengan bantuan oksigen venturi mask. ABG diulang ambil dan menunjukkan kadar peratusan oksigen yang memberangsangkan. Bantuan oksigen diturunkan kepada VM 40% . 

Pesakit sekarang menunggu waktu kemasukan ke dalam wad dari kecemasan. 

Setibanya pesakit ke dalam wad, pesakit sampai sampai sahaja dalam keadaan sangat rimas, nafas yang sangat laju dan sangat sukar bernafas. Jururawat di dalam wad tidak sempat untuk mengambil vital signs. Doktor on call wad tersebut terus masukkan tiub pernafasan terhadap pesakit. Walaubagaimanapun, pesakit tidak berjaya diselamatkan. Jantung pesakit berhenti berdenyut. CPR dilakukan tapi tidak membuahkan hasil. Pesakit meninggal dunia. 

Setelah mendapat berita bahawa tersakit telah pergi, saya terasa sangat sedih dan kecewa terhadap diri sendiri kerana gagal merawat pesakit dengan teliti. Sekiranya saya dengar suara hati dan berhati-hati merawat pesakit, saya mungkin akan lebih menjangkakan yang terburuk semasa saya memeriksa pesakit. Mungkin saya akan tidak mudah masukkan pesakit ke dalam wad, mungkin saya akan terus memerhati keadaan pesakit di kecemasan buat sementara waktu dan memastikan pesakit dalam keadaan betul-betul stable sebelum masuk wad. 

Saya berharap agar anda sebagai pembaca dapat mendapat sedikit iktibar dan pengajaran daripada perkongsian saya pada hari. Doakan supaya kejadian seperti di atas tidak berlaku kepada mana-mana pesakit dan doktor tak kira dimana dan di waktu bila. 

Serangan jantung disebabkan anemia

Hari ini, saya ada menerima satu rujukan daripada unit kecemasan. Rujukan tersebut daripada zon kritikal unit kecemasan.

Mereka rujuk satu kes pendarahan usus atasan (UGIB). 

Pesakit ini merupakan seorang lelaki berusia dalam lingkungan 50 tahun. Sudah berkahwin dan tidak merokok.

Beliau mempunyai sejarah perubatan berikut:

1. Kencing manis

2. Darah tinggi

Datang ke hospital dengan sebab:

1. Muntah-muntah 2-3 hari

- satu hari dalam 2-3 episod muntah

- selalunya muntah air atau sisa makanan sahaja

- tapi kadang-kadang ada muntah hitam juga, dalam kuantiti yang sedikit

2. Sakit perut bahagian ulu hati (epigastric pain) 2-3 hari

- rasa sakit kepedihan

- tak teruk sangat sakit

- sakit kejap2 ada, kejap2 takde

3. Cirit birit 2-3 hari

- satu hari 2-3 kali cirit birit

- selalunya cirit keluar air je

- tapi kadang-kadang ada darah hitam pekat

4. rasa cepat penat dan letih 2-3 hari

- bila buat aktiviti harian kebiasaan

Walaubagaimanapun,

pesakit tidak mempunyai demam

tidak mempunyai kekuningan

tak makan ubat tradisional/supplemen

tiada sejarah ahli keluarga yang mempunyai sebarang kanser

tiada sakit dada/ jantung laju/ sukar bernafas/ batuk atau selsema

namun, pesakit ada mengadu yang dirinya berasa stress dari segi emosi semenjak musim PKP disebabkan punca pendapatan yang kian mengurang. 

Semasa saya membuat pemeriksaan fizikal ke atasnya, pemerhatian awal saya dapati;

Pesakit nampak selesa duduk di atas katilnya, namun nampak pucat. Nafas biasa tidak laju. Nadi bagus, tapak tangan suam, kemasukan semula kapillari juga kurang dari 3 saat. Lidah nampak lembap tak kering.

Tekanan darah: 127/86

Kadar nadi: 108 seminit

SpO2: 100% di bawah RA

Suhu: 36.7

Paru-paru: Udara masuk selesa. Tiada bunyi yang tidak normal.

Jantung: S1S2 didengari. Tiada murmur.

Perut: Lembut. Tak sakit ditekan. 

Pemeriksaan dubur: Najis hitam pekat (melenic stool)

Gambaran X-ray dada: Besar jantung biasa. Tiada udara terlepas bawah diaphragm. Paru-paru tiada tanda-tanda kelompok jangkitan.

ECG: Rima sinus. Penurunan ST segment yang ketara pada V2-V6. ST segment nampak menaik pada AVR

Daignosis:

1. Pendarahan usus dalaman peringkat atas (UGIB)

2. Anemia bersimptoms disebabkan pendarahan usus 

3. Serangan jantung disebabkan anemia. 

Seterusnya, saya berbincang dengan pakar usus sama ada perlu melakukan OGDS dengan kadar segera atau tidak. Pakar menasihati agar melakukan esok dan perlu stabilise pesakit dahulu untuk hari ini. Masuk darah dulu bagi settle bahagian anemia tu. Saya pun menuruti nasihat tersebut dan masukkan ke dalam wad bahagian katil akut. 

Lewat petang pada hari yang sama, saya dikhabarkan oleh rakan sekerja saya yang menjaga wad bahawa pesakit tersebut keadaan merosot sehingga memerlukan tiub pernafasan. Setibanya pesakit ke dalam wad, pesakit tiba-tiba bernafas laju. 

Hemat saya, pesakit mungkin susah bernafas disebabkan serangan jantung. Ini dibuktikan dengan perubahan ECG, seperti gambaran di bawah. Apabila sel darah merah dalam badan kurang, maka makin kuranglah bekalan oksijen ke bahagian badan termasuk jantung itu sendiri. Serangan jantung terjadi apabila jantung kekurangan bekalan oksijen. Sukar benafas merupakan salah satu simptom serangan jantung. 

Saya juga diberitahu bahawa sewaktu pesakit berada dalam keadaan bernafas laju, pesakit belum menerima bekalan darah. Oleh itu, kelambatan menerima bekalan darah mungkin merupakan faktor tidak langsung kepada serangan jantung ini. Jika pesakit menerima bekalan darah awal, mungkin keadaan pesakit yang teruk ini boleh dielakkan dan tidak memerlukan kemasukan tiub pernafasan.

Oleh itu, pengajaran untuk kita semua hari ini. Janganlah dipandang rendah serangan jantung disebabkan anemia. Walaupun pesakit di awal pemerhatian kita nampak sangat okey, pesakit boleh menjadi teruk keadaannya dalam sekelip mata. Sekiranya mendapati kes serangan jantung disebabkan anemia, cepat-cepatlah dapat bekalan darah untuk dibagi kepada pesakit. 

Sekian. Harap penulisan hari ini memberi manfaat kepada pembaca semua. 

 

Gambaran ECG pesakit. Macam LMS feature pun ada.

Bila creatinine tiba-tiba melambung tinggi (Perkongsian kes)

Suatu hari di wad perubatan, terdapat seorang pesakit datang dengan keluhan sakit perut dan demam.
Batuk selsema tiada, sakit dada pun tiada.
Makan minum, buang air besar dan kencing macam biasa sahaja.

Ujian FBC tidak menujukkan tanda-tanda jangkitan bakteria.
Namun, bacaan buah pinggangnya didapati menggalami sedikit kerosakan.

Hari pertama, bacaan fungsi kidney (creatinine) adalah sekitar 100 lebih sahaja.
Hari kedua pula bacaan fungsi kidney tiba-tiba menaik lebih 200, dan hari seterusnya menaik lagi ke 300 walaupun sudah pun dibagi hidrasi vena dan ubat mati kuman. Air kencingnya pun sama macam biasa dan tidaklah kurang.

Lalu kami meminta daripada pihak radiologi untuk membuat satu scan USG buah pinggang untuk mencari punca peningkatan.

Scan USG tidak mendapati sebarang halangan kepada saluran air kencing. Selalunya, punca yang selalu kita temui ialah apabila saluran kencing tersumbat dan menghalang pengaliran keluar air kencing merupakan penyebab kepada kenaikan bacaan buah pinggang.

Pada waktu ini, kami memikirkan bahawa mungkin terdapat nanah di bahagian buah pinggang pesakit. Ye lah, pesakit pun datang dengan simptom demam juga. Mungkin terdapat nanah di buah pinggang ke.

Lalu kami memohon CECT kidney untuk melihat dengan lebih jelas apakah yang menggangu buah pinggang pesakit. Adakah pesakit mempunyai ketulan nanah? Ketumbuhan? atau gangguan-gangguan lain di buah pinggangnya.

Keputusan CECT amat mengejutkan. Renal artery thrombosis.
Satu keadaan dimana saluran darah ke buah pinggang tersumbat.
Keadaan ini sangat-sangat jarang berlaku.

Pada hari yang sama CECT dibuat, pihak radiologi memanggil kembali dengan segera pesakit untuk melakukan renal doppler untuk melihat kadar tersumbat saluran darah tersebut. Renal doppler mampu melihat pergerakan darah dalam saluran darah. Namun, nasib malang bagi pesakit tersebut. Renal doppler menunjukkan tiada lagi darah-darah mengalir ke buah pinggang tersebut. Kini, hanya satu sahaja buah pinggang yang berfungsi.

Rujukan kepada pihak pembedahan dibuat namun disebabkan keberangkalian buah pinggang yang saluran tersumbat tersebut sudah rosak seratus peratus amat tinggi, tiada pembedahan emergency dilakukan. Sekiranya saluran yang tersumbat dikesan lebih awal, dan renal doppler menunjukkan pergerakan darah ke buah pinggang walaupun sedikit, buah pinggang tersebut mungkin boleh diselamatkan dengan reperfusion therapy. Reperfusion therapy mempunyai dua kaedah di sini, satu kita bagi ubat cair darah bagi memecahkan darah beku yang membuat saluran darah tersumbat. Kedua, dengan pembedahan sama ada dengan buat bypass saluran darah atau pembedahan buang darah beku tersebut.

Disebabkan penemuan Renal Artery Stenosis ini sedikit lambat, pesakit terpaksa hidup dengan hanya satu buah pinggang sahaja bermula pada hari tersebut.

Sekian perkongsian cerita hari ini. Terima kasih sudi membaca.

Sekarang telah pun bergelar Medical Officer..

Blog ini mula dibuat sewaktu diri saya masih bergelar pelajar perubatan. Walaubagaimanapun, tak banyak artikel atau karya penulisan saya berjaya hasilkan.

Memang diri ini sangat berharap dapat menjadi seorang penulis. Menulis tentang isu-isu perubatan, sesuai dengan kerjaya diri sebagai seorang doktor.  Harapan ini tak pernah berubah semenjak bergelar sebagai pelajar perubatan sehinggalah sekarang yang telah pun memegang jawatan sebagai pegawai perubatan.

Saya hanyalah pegawai perubatan kontrak sahaja. Besar kemungkinan tidak akan dapat jawatan tetap dalam perkhidmatan melihat situasis ekonomi dan isu-isu semasa.  Namun, berstatus kontrak bukan penghalang kepada cita-cita menjadi seorang penulis.

Jika dilihat tarikh-tarikh penulisan sebelum ini, ternyata saya sudah begitu lama tidak menulis. Ada beberapa draf-draf penulisan yang tidak habis dan terpapar setiap kali saya membuka blogspot. Hati sayu apabila meilhar draf-draf tersebut dan memikirkan diri ini sendiri tidak dapat memenuhi kehendak sendiri.

Insya-Allah, mulai hari ini saya akan kembali menulis di sini. Terdapat juga komen-komen baru yang ditulis pada artikel artikel lama saya yang menjadi motivasi saya untuk menulis kembali. Terima kasih.

Buat masa ini, saya merupakan seorang pegawai perubatan (MO) di jabatan perubatan dalaman di sebuah hospital di Selangor. Setiap hari akan ada sahaja kes-kes menarik yang saya fikir boleh ditulis dan dikongsi cerita untuk penambahan ilmu untuk orang umum. Semoga saya tulis semuanya di sini.

Lagipun, saya sudah berbulan-bulan bekerja sebagai pegawai perubatan (MO) dan bukan lagi pegawai perubatan siswazah. Ada lah sedikit ilmu dan penggalaman lebih untuk memahirkan diri dalam penulisan perubatan nanti. Harap-haraplah.

Baik, misi bulan ini. Tulis sebanyak mungkin artikel perubatan.